Name:
Geburtsdatum:
Alter (in Jahren):
Grund der Abklärung?
Psychische Auffälligkeiten und/oder Leidenszustände
Sonstiges:
Sonstige psychische Belastungssymptome
Beeinträchtigung der (kognitiven) Leistungsfähigkeit
Schwierigkeiten in der Verhaltens- und/oder Emotionsregulation
Was belastet Sie zurzeit am meisten?
Die Symptomatik/Problematik besteht seit:
(bisherige oder aktuell installierte) Unterstützungsmaßnahmen/Therapien:
Haben Sie eine bekannte körperliche Erkrankung?
Körpergröße:
Körpergewicht:
Essverhalten:
Allergien:
Sehschwäche:
Brillen-/KontaktlinsenträgerIn:
Hörbeeinträchtigung:
Tragen eines Hörapparates:
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
durchschnittliche Zubettgehzeit:
durchschnittliche Schlafdauer pro Nacht:
Probleme beim Schlafen?
In wie vielen Nächten pro Woche treten Schlafprobleme auf?
Alkoholkonsum:
Nikotinkonsum:
Haben Sie Kinder?
Anzahl & Alter der Kinder
Mutter
Kontakt zur Mutter:
regelmäßigunregelmäßigkein Kontaktbereits verstorben
ausgeübter Beruf (bitte anführen):
Vater
Kontakt zum Vater:
Haben Sie Geschwister (ggf. auch Halb- und/oder Stiefgeschwister anführen)?
Anzahl & Alter der Geschwister:
Haben Sie gute FreundInnen?
Wie häufig kommt es zu gemeinsamen Unternehmungen mit FreundInnen?
Sport, Bewegung
Musik/Instrumente:
Kreatives:
Medien:
Weiteres:
Vereinsaktivitäten:
höchste abgeschlossene Schulbildung:
Gab es in Ihrer Schulzeit Probleme im Lern-, Arbeits- oder Sozialverhalten?
aktuelle berufliche Tätigkeit (bitte anführen):
Sonstige Informationen/Probleme, die noch nicht erwähnt wurden: