Anamnesefragebogen

    Daten des/der KlientIn:

    Name:

    Geburtsdatum:

    Alter (in Jahren):

    Abklärungsanlass

    Grund der Abklärung?

    zur Abklärung psychischer Auffälligkeiten und Leidenszustände:

    Sonstiges:

    bei sonstigen psychischen Belastungssymptomen:

    Sonstiges:

    zur Ermittlung der (kognitiven) Leistungsfähigkeit

    bei Schwierigkeiten in der Verhaltens- und/oder Emotionsregulation

    Was belastet Sie zurzeit am meisten?

    Die Symptomatik/Problematik besteht seit:

    (bisherige oder aktuell installierte) Unterstützungsmaßnahmen/Therapien:

    Physisches Zustandsbild:

    Haben Sie eine bekannte körperliche Erkrankung?

    Körpergröße:

    Körpergewicht:

    Essverhalten:

    Allergien:

    Sehschwäche:

    Brillen-/KontaktlinsenträgerIn:

    Hörbeeinträchtigung:

    Tragen eines Hörapparates:

    Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?

    Schlafverhalten:

    durchschnittliche Zubettgehzeit:

    durchschnittliche Schlafdauer pro Nacht:

    Probleme beim Schlafen?

    In wie vielen Nächten pro Woche treten Schlafprobleme auf?

    Alkoholkonsum:

    Nikotinkonsum:

    Familiäre Situation:

    Familienstand

    Haben Sie Kinder?

    Anzahl & Alter der Kinder

    Beziehung zur Mutter:

    Alter (in Jahren):

    Beziehung zum Vater:

    Alter (in Jahren):

    Haben Sie Geschwister (ggf. auch Halb- und/oder Stiefgeschwister anführen)?

    Anzahl & Alter der Geschwister:

    Sozial- und Freizeitverhalten:

    Haben Sie gute FreundInnen?

    Wie häufig kommt es zu gemeinsamen Unternehmungen mit FreundInnen?

    Hobbys & Freizeitaktivitäten:

    Vereinsaktivitäten:

    Schule/Ausbildung

    höchste abgeschlossene Schulbildung:

    Gab es in Ihrer Schulzeit Probleme im Lern-, Arbeits- oder Sozialverhalten?

    aktuelle berufliche Tätigkeit (bitte anführen):

    Sonstige Informationen/Probleme, die noch nicht erwähnt wurden: