Elternfragebogen

    Daten des Kindes/Jugendlichen:

    Name:

    Geburtsdatum:

    Alter (in Jahren):

    Der Fragebogen wurde ausgefüllt von:

    Abklärungsanlass:

    Wer wünscht/empfiehlt die Abklärung?

    Grund der Abklärung?

    Verdacht auf Entwicklungsrückstand in folgendem/n Bereich(en):