Anamnesefragebogen

    Daten des/der KlientIn:

    Name:

    Geburtsdatum:

    Alter (in Jahren):

    Abklärungsanlass

    Grund der Abklärung?

    Typische oder auffallende Symptome:

    Psychische Auffälligkeiten und/oder Leidenszustände

    Beispiel für Ängste:

    Beispiel für Zwangsgedanken:

    Beispiel für Zwangshandlungen:

    Beispiel für selbstverletzendes Verhalten:

    Sonstiges:

    Sonstige psychische Belastungssymptome

    Beispiel für Probleme am Arbeitsplatz:

    Beispiel für familiäre Probleme:

    Sonstiges:

    Beeinträchtigung der (kognitiven) Leistungsfähigkeit

    Schwierigkeiten in der Verhaltens- und/oder Emotionsregulation

    Beispiel für Schwierigkeiten im Sozialkontakt:

    Beispiel für Suchtverhalten:

    Sonstiges:

    Was belastet Sie zurzeit am meisten?

    Die Symptomatik/Problematik besteht seit:

    (bisherige oder aktuell installierte) Unterstützungsmaßnahmen/Therapien:

    (bisherige oder aktuell installierte) Unterstützungsmaßnahmen/Therapien:

    Physisches Zustandsbild:

    Haben Sie eine bekannte körperliche Erkrankung?

    Körpergröße:

    Körpergewicht:

    Essverhalten

    Allergien

    Sehschwäche

    Brillen-/KontaktlinsenträgerIn

    Hörbeeinträchtigung

    Tragen eines Hörapparates

    Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?

    Schlafverhalten:

    durchschnittliche Zubettgehzeit:

    durchschnittliche Schlafdauer pro Nacht:

    Probleme beim Schlafen?

    In wie vielen Nächten pro Woche treten Schlafprobleme auf?

    Alkoholkonsum

    Nikotinkonsum

    Familiäre Situation:

    Haben Sie Kinder?

    Verhältnis zum Kind/ zu den Kindern:

    Mutter

    Alter (in Jahren):

    ausgeübter Beruf (bitte anführen):

    Vater

    Alter (in Jahren):

    ausgeübter Beruf (bitte anführen):

    Anzahl Geschwister (ggf. auch Halb- und/oder Stiefgeschwister anführen):

    Sozial- und Freizeitverhalten:

    Haben Sie gute FreundInnen?

    Wie häufig kommt es zu gemeinsamen Unternehmungen mit FreundInnen?

    Hobbys & Freizeitaktivitäten

    Sport, Bewegung

    Musik/Instrumente

    Kreatives

    Medien

    Weiteres

    Vereinsaktivitäten:

    Schule/Ausbildung

    höchste abgeschlossene Schulbildung:

    Gab es in Ihrer Schulzeit Probleme im Lern-, Arbeits- oder Sozialverhalten?

    aktuelle berufliche Tätigkeit (bitte anführen):

    Sonstige Informationen/Probleme, die noch nicht erwähnt wurden: