Elternfragebogen

    Daten des Kindes/Jugendlichen:

    Name: (des Kindes/Jugendlichen)

    Geburtsdatum:

    Alter (in Jahren):

    Der Fragebogen wurde ausgefüllt von:

    ElternMutterVatersonstiger Bezugsperson:

    Wer wünscht/empfiehlt die Abklärung?

    Grund der Abklärung:

    Was führt Sie zu uns?

    Verdacht auf Entwicklungsrückstand in folgendem/n Bereich(en):

    Schwierigkeiten im schulischen Leistungskontext in folgendem/n Bereich(en):

    Verhaltensprobleme und/oder emotionale Auffälligkeiten in folgendem/n Bereich(en):

    Die Symptomatik/Problematik besteht seit:

    (bisherige oder aktuell installierte) Unterstützungsmaßnahmen/Therapien:

    Allgemeine Beschreibung des Kindes/Jugendlichen

    Bitte ankreuzen, wenn Verhalten/Beschreibung zutreffend

    Konzentration und Aufmerksamkeit:

    Emotionen:

    Verhalten:

    körperliche Beschwerden:

    Antrieb:

    Physisches Zustandsbild des Kindes/Jugendlichen:

    Hat Ihr Kind eine bekannte körperliche Erkrankung?

    Körpergröße:

    Körpergewicht:

    Essverhalten:

    Schlafverhalten:

    Allergien:

    Sehschwäche:

    Brillen-/KontaktlinsenträgerIn:

    Hörbeeinträchtigung:

    Tragen eines Hörapparates:

    Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente ein?

    Schwangerschaft & Geburt

    Verlauf der Schwangerschaft:

    Verlauf der Geburt:

    weitere Angaben zur Geburt bzw. zum Säuglingszustand (Informationen siehe Mutter-Kind-Pass):

    Geburt in SSW:

    Geburtsgewicht:

    Geburtsgröße:

    APGAR-Score:

    Nabelschnur pH (arteriell):

    Frühkindliche Entwicklung

    Litt Ihr Kind unter einer frühkindlichen Regulationsstörung oder sonstigen Problematik?

    Wie verlief die Entwicklung in folgenden Bereichen:

    motorische Entwicklung (z.B. Krabbeln, Sitzen, Laufen):

    sprachliche Entwicklung (z.B. Sprachbeginn, Zwei-Wort-Sätze, flüssiges Sprechen, Aussprache):

    Mehrsprachigkeit:

    Sauberkeitsentwicklung (Wann wurde Ihr Kind sauber?)

    Familiäre Situation

    Gibt es in der Familie Personen mit psychischen Erkrankungen, bekannten Entwicklungsauffälligkeiten und/oder ähnlichen Verhaltensweisen wie das Kind?

    Wohnverhältnisse

    Wer lebt im gemeinsamen Haushalt mit dem/der Untersuchten?

    Familienverhältnisse

    Eltern leben

    Mutter

    Name

    Alter (in Jahren):

    ausgeübter Beruf (bitte anführen):

    Vater

    Name

    Alter (in Jahren):

    ausgeübter Beruf (bitte anführen):

    Anzahl Geschwister (ggf. auch Halb- und/oder Stiefgeschwister anführen):

    Bei wem lebt das Kind überwiegend?

    Besuchskontakte zum getrenntlebenden Elternteil bestehen (in)…?

    Sozial- und Freizeitverhalten:

    Hat ihr Kind FreundInnen?

    Wie häufig kommt es zu gemeinsamen Unternehmungen mit FreundInnen?

    Wie verträgt sich Ihr Kind in der Gruppe mit anderen Kindern?

    Hobbys, Freizeitaktivitäten (bitte Zutreffendes ankreuzen):

    Sport, Bewegung

    Musik/Instrumente

    Kreatives

    Medien

    Weiteres

    Vereinsaktivitäten:

    Wieviel Zeit verbringt Ihr Kind täglich mit Medien (Fernseher, Computer, Tablet, Handy, Spielkonsole usw.)?

    Kindergarten/Krabbelstube:

    Alter zum Zeitpunkt des Kindergarten- bzw. Krabbelstubeneintritts:

    Wird bzw. wurde Ihr Kind als Integrationskind geführt?

    Gibt bzw. gab es Probleme beim Besuch des Kindergartens/der Krabbelstube (z.B. soziale Schwierigkeiten im Umgang mit anderen Kindern, Trennungsängste o.Ä.)?

    Schule

    Alter zum Zeitpunkt des Schuleintritts:

    Absolvierung eines Vorschuljahres:

    Wiederholung einer Klassenstufe:

    Welche Schule besucht Ihr Kind gegenwärtig?

    Welche Klasse besucht Ihr Kind gegenwärtig?

    Wo verbringt Ihr Kind die Schulnachmittage?

    Wie werden die Hausaufgaben erledigt?

    Wie häufig kommt es wegen Hausaufgaben zu Spannungen?

    Sonstige Informationen/Probleme, die noch nicht erwähnt wurden: